Atenção aos prazos de carência e cobertura parcial para doenças pré-existentes constante nos contratos de planos de saúde.
O prazo de carência constante nos contratos securitários nada mais é que o período que o segurado deverá aguardar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento.
Contudo, ainda que os contratos de assistência médico-hospitalar disporem de cláusulas sobre o prazo de carência, estes deverão SEMPRE observar o disposto no artigo 12, V, da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), que dispõe que a cobertura para nos casos de urgência e emergência será de no máximo 24 horas, devendo garantir ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física. A urgência e/ou emergência para utilização do plano securitário dependerá exclusivamente do laudo emitido pelo médico assistente (artigo 35 C).
Nestes termos, ainda que o plano de saúde do apelado preveja expressamente prazo de carência, diante de situações excepcionais e graves, a referida restrição mostrar-se-á abusiva por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.
Assim, ainda que o contrato securitário preveja a necessidade de cumprimento do prazo de carência estabelecido, em caso de urgência/emergência, o prazo para atendimento obrigatório será de 24 horas.
Cobertura Parcial Temporária
A Cobertura Parcial Temporária – CPT é o prazo que o segurado terá direito de atendimento por meio do plano contratado para aquelas doenças ou lesões preexistentes declaradas. O prazo para cobertura contratual nesses casos é de 24 meses.
Contudo, para que a seguradora possa exercer o direito de não autorizar a cobertura de doenças ou lesões preexistentes antes do prazo de 24 meses, deverá cumprir com algumas exigências legais que, em caso de descumprimento de tais regras, não poderá a seguradora alegar omissão em caso de doença e/ou lesão preexistente, visto que assume o risco de responder pela cobertura contratual, pois com sua aceitação foram estabelecidos direitos e obrigações.
Exigências legais
- Fornecimento da declaração de saúde;
- Fornecimento da prestação do devido auxílio e esclarecimento ao segurado sobre o que representa esse formulário e as consequências do incorreto preenchimento dos dados e de eventuais equívocos ;
- Fornecimento da carta de orientação ao beneficiário.
